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以下の内容をご記入のうえ、メールを送信してください。
後日当院からお電話させていただきます。
そのお電話を持ってご予約が完了となりますので、ご了承くださいませ。
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■お名前
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診療をご希望の方のお名前をご記入ください。
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■診療希望日・時間
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診療をご希望の日、時間をご記入ください。
※休診日などは診療日カレンダーを参照ください。
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■現在の症状
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分かる範囲でけっこうですので、現在の状態を教えてください。
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■電話番号
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当院からお電話差し上げますので、ご連絡先をご記入ください。
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診療のご予約はお電話でも受け付けております。
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